BiciAssistita.com
service    service    service    service    service    service    service    service    service    service    service

MODULO Richiesta SERVIZIO

 
TIPO DI SERVIZIO
        Prezzo
   €
   
CONTRIBUTO DISTANZA
   
Contributo calcolato in base alla distanza da Pesaro
 
DOVE E' RICHIESTO IL SERVIZIO
 
          Indirizzo: indicare qui la sede dove dovrà essere erogato il servizio  
 
QUANDO E' RICHIESTO IL SERVIZIO
 
                      Data richiesta per effettuare il servizio  
 
 
RIEPILOGO COSTI
   
              Totale
 
COMPLETA IL MODULO
 
Per completare la richiesta compila i restanti campi del modulo con i tuoi dati.
Al termine premi il tasto "INVIO RICHIESTA" ai piedi della pagina.
Quindi attendi la conferma via e-mail, contenente le istruzioni per completare la procedura di richiesta del servizio.
 
DATI PERSONALI
   
Nome e Cognome *
Codice Fiscale
Indirizzo (via, piazza, ecc) *
Città *
Sigla Provincia *
Cap *
Telefono / Cellulare *
Email *
digita nuovamente Email *
Data *
(*: inserimento dati obbligatorio)
 
CONDIZIONI DI SERVIZIO
freccia giu
Leggi Condizioni Servizio